AHB Voranmeldung

Bitte füllen Sie das Formular vollständig aus, bestätigen Sie die Anti-Roboter-Verifizierung über dem Button "Absenden" und klicken Sie anschließend auf den Button "Absenden".

Pflichtangaben sind mit einem Sternchen* gekennzeichnet. Wenn Sie das Formular korrekt ausgefüllt und erfolgreich abgesendet haben, wird Ihnen dies auf dieser Seite bestätigt.

AHB Voranmeldung

OP-Datum (max. 4 Monate im Voraus)*

Operateur / Arzt

Operation (bitte Zutreffendes anhaken)*

Knie links

Knie rechts

Hüfte links

Hüfte rechts

Name*

Vorname*

Geburtsdatum*

Straße und Hausnummer*

Postleitzahl*

Wohnort*

Telefonnummer*

E-Mail-Adresse*

Krankenkasse / Krankenversicherung*

Sind Sie Rentner/in? (Ja / nein)*

Beihilfestelle? (nur bei Beamten)

Ihren zuständigen Rentenversicherungsträger und die Versicherungsnummer finden Sie auf dem jährlichen RentenInformationsschreiben.

Zuständiger Rentenversicherungsträger Bund/ Hessen/ Knappschaft Bahn See??? (Nur, wenn noch kein Alters- oder Rentenbezug!)

Rentenversicherungsnummer

Art der AHB (Bitte das Gewünschte anhaken und die entsprechenden Felder unten bei Ambulante AHB oder Stationäre AHB ausfüllen)*

Ambulante AHB

Stationäre AHB

Ambulante AHB (Bitte ausfüllen, wenn Sie Ambulante AHB angehakt haben)

Sollten die Wunscheinrichtungen keine Kapazitäten haben, suchen wir eine geeignete Alternative für Sie.

Wunscheinrichtung 1

Wunscheinrichtung 2

Keine Wunscheinrichtung

Stationäre AHB (Bitte ausfüllen, wenn Sie Stationäre AHB angehakt haben)

Sollten die Wunschkliniken keine Kapazitäten haben, suchen wir eine geeignete Alternative für Sie.

Wunschklinik 1

Wunschklinik 2

Keine Wunschklinik

Pflegegrad (z.B. 3)

Bitte geben Sie hier Ihre Körpergröße in cm an.

Bitte geben Sie hier Ihr Körpergewicht in kg an.

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